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介護保険関係様式
更新日：2025年10月1日更新
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介護保険でよく使う様式をまとめました。
必要に応じてダウンロードしてお使いください。
介護保健認定関係
介護保険 要介護・要支援認定(新規)申請書 [PDFファイル／57KB]
介護保険 要介護・要支援認定(更新)申請書 [PDFファイル／54KB]
介護保険 要介護・要支援認定(区分変更)申請書 [PDFファイル／63KB]
介護保険 負担割合証・被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／25KB]
各種届出
・居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書 [PDFファイル／29KB]
・介護保険施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル／33KB]
・介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル／33KB]
・介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／53KB] 同意書[PDFファイル/28.0KB] ※必ずセットで提出して下さい。
・介護認定情報提供申出書[PDFファイル/27.0KB] ※必ず返信用封筒を同封願います。
・社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [Wordファイル／72KB] 収入等申告書 [Wordファイル／18KB] ※必ずセットで提出して下さい。
お問い合わせ先
保健福祉課 介護支援係
Tel：01377-2-2454
Fax：01377-2-2931
＜外部リンク＞
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